■ 아이돌봄 지원법 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2021. 12. 31.>
아이돌봄광역지원센터 지정신청서
접수번호	접수일자	처리기간	3개월
신청인	성명(대표자)	생년월일
법인·단체명
주소 (전화번호: )
센터 개요	명칭
소재지 (전화번호: )
센터장의 성명	생년월일
운영 예정 연월일
업무 인력	아이돌보미 채용 및 복무관리 담당	명
아이돌보미 수급 및 운영관리 담당	명
서비스제공기관 지원 및 서비스 홍보 담당	명
조직·예산·회계 등 관리 담당	명
「아이돌봄 지원법」 제10조의4제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조의4제2항에 따라 위와 같이 아이돌봄 광역지원센터 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치치시장 도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
신청인 제출서류	1. 아이돌보미 관리 및 아이돌봄서비스 운영에 관한 계획서 2. 별표 2의3에 따른 요건을 갖추었음을 증명하는 서류	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사 (1차심사)	□	종합심사 (2차심사)	□	결 정	□	통 보
신청인		특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]