■ 지하수법 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <신설 2025. 1. 24.>
유출지하수 이용	[ ] 계획 변경 [ ] 종료	신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 3일
신고인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
신고번호	제 호	신고 연월일	년 월 일
유출지하수 발생 위치		유출지하수 발생량	㎥/일
이용계획 변경 내용
이용 종료 내용
「지하수법」 제9조의2제2항 후단 및 같은 법 시행규칙 제15조제7항에 따라 위와 같이 유출지하수 이용([ ]계획 변경, [ ]종료)를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	「지하수법 시행규칙」 제15조제6항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항의 변경 또는 유출지하수 이용의 종료를 증명하는 서류	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]