■ 광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2014.12.17.>
전문광해방지사업자 변경등록신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	10일
신청인	상호ㆍ기관명:	성명(대표자):
주된 사무소 소재지:	전화번호:
등록분야:	등록번호:
변경내역
변경 내용	변경 연월일	변경 전 사항	변경 후 사항
「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제13조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 전문광해방지사업자 변경등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국광해관리공단 이사장	귀하
신청인 제출서류	변경내용을 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					한국광해관리공단
	신청					▶			접수 (한국광해관리공단)
									▼
									대장정리
									▼
	발급		◀						등록증 기재
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]