[별지 제6호의2서식] <신설 2022. 6. 16.>

광해방지사업 실적명세서

1. 업체개요

업체명

대표자

전문광해방지사업자

등록번호

등록일

전문분야

소재지

전화번호

2. 광해방지사업 실적명세

일련

번호

구분

사업명 또는 계약명

사업기간

사업규모

(단위)

사업비

(백만원)

발주처

~

~

~

~

~

3. 참여기술인 현황

일련

번호

구분

성명

생연월일

기술

등급

참여기간

비고

~

~

~

~

~

「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제13조의2 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 광해방지사업 실적을 위와 같이 확인합니다.

년 월 일

발주처의 장	직인

붙임서류

광해방지사업 실적을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

작성방법

1. 제2호의 광해방지사업 실적명세란 작성방법은 다음과 같습니다.

가. 구분란은 법 제11조 각 호에 따른 광해방지사업 종류를 적습니다.

나. 사업명 또는 계약명란은 발주청 등과 계약을 체결한 명칭을 적습니다.

다. 사업기간란은 실제로 사업을 착수한 후 종료한 날까지의 기간을 연, 월, 일을 기준으로 적습니다.

라. 사업규모란은 실적이 있는 수량에 따른 단위를 같이 적습니다.

마. 사업비란은 관급자재대 등을 포함한 최종 실적(준공)금액을 적습니다.

바. 발주처란은 법 제11조에 따른 광해방지사업을 발주한 자로서 ① 국가 및 지방자치단체, ② 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관, ③ 광해방지의무자(법 제12조제1항에 따라 광해방지사업을 시행할 수 있는 자로 한정합니다) 등을 적습니다.

2. 제3호의 참여기술인 현황란 작성방법은 다음과 같습니다.

가. 구분란은 책임기술인/현장대리인/참여기술인/작업원/감리원으로 구분하여 적습니다.

나. 기술등급란은 별표에 따른 기술등급을 적습니다.

다. 참여기간란은 기술인이 실제 사업에 참여한 기간을 연, 월, 일을 기준으로 적습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]