[별지 제7호의3서식] <신설 2022. 6. 16.>

광해방지업무 경력확인서

※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

실명확인

처리기간

즉시

인적사항

① 성명

(서명 또는 인)

주민등록번호 또는 외국인등록번호

전자우편주소

전화번호 또는 휴대전화번호

② 주소

소속회사

③ 업체명

대표자

법인 또는 사업자 등록번호

주소

④ 전문광해방지사업자 등록번호

⑤ 입사일

⑥ 퇴사일

전화번호

기술경력

연번

⑦ 사업 기간 및 참여 기간

⑧ 참여 사업명

⑨ 발주처

⑩ 사업종류

⑪ 전문분야

⑫ 담당 업무

⑬ 직위

⑭ 사업비 ( 백만원)

⑮ 사업 개요(70자 이내 공란 포함)

. . . ~ . . .

. . . ~ . . .

위와 같이 경력을 확인합니다.

년 월 일

발주처 또는 사용자(대표자)	직인

유의사항

1. 2장 이상의 경력확인서를 작성하여야 하는 경우에는 기술경력만을 적은 서류를 첨부하여 제출할 수 있습니다. 이 경우 각 장에 발주처 또는 사용자(대표자)의 확인(간인 포함)을 받아야 합니다.

2. 대리인 작성 시 작성인의 실명 확인을 위해 아래의 기재 사항을 적어야 합니다.

대리인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ①란의 (서명 또는 인)에는 광해방지기술인 본인이 직접 서명 또는 날인해야 하며 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.

2. ②란의 주소가 이미 신고한 주소에서 변경된 경우 새로운 주소를 적고 그 뒤에 (변경 요청)이라고 기재합니다.

3. ③란의 회사명은 등기사항증명서(개인사업장의 경우 사업자등록증)의 상호를 정확히 적어야 하며, 상호가 명칭 변경 또는 흡수합병으로 변경된 경우 새로운 상호를 적고 그 뒤에 (명칭 변경) 또는 (흡수합병) 중 어느 하나를 적어야 합니다.

4. ④란의 등록번호는 전문광해방지사업자 등록 시 발급받은 등록번호를 기재합니다.

5. ⑤란의 입사일은 소속 회사의 입사일을 기재합니다.

6. ⑥란의 퇴사일은 소속 회사의 퇴사일을 말하며, 현재 근무 중인 경우 "근무 중"으로 기재합니다.

7. ⑦란의 사업 기간은 해당 사업의 착수일~준공일을 기재합니다. 사업 기간이 나누어져 있는 경우에는 예시(2021. 1. 1. ~ 2021. 5. 31., 2021. 9. 1. ~ 2021. 12. 31.)와 같이 기재합니다. 참여 기간은 기술인이 해당 사업에 참여한 기간으로 참여 기간을 기재하는 방법은 사업 기간을 기재하는 방법과 같습니다.

8. ⑧란의 참여사업명은 광해방지기술인이 실제 참여한 계약 또는 실적신고서에 표기된 사업명을 기재합니다.

9. ⑨란의 발주처는 법 제11조에 따른 광해방지사업 또는 「광업법」에 따라 사업을 발주한 기관명ㆍ업체명 또는 개인명을 기재합니다.

10. ⑩란의 사업종류는 법 제11조 각 호에 따른 사업의 종류를 기재합니다.

11. ⑪란의 전문 분야는 산림 및 토지복구, 토양개량ㆍ복원 및 정화, 오염수질개선, 지반침하방지 및 복원, 광물찌꺼기유실방지, 먼지날림, 광연 및 소음ㆍ진동방지, 광해방지사업감리 분야 중에서 해당 분야를 기재합니다.

12. ⑫란의 담당 업무는 사업총괄 책임자, 분야별 책임자, 현장대리인, 참여기술인, 작업원, 감리원으로 구분하여 기재합니다.

13. ⑬란의 직위는 해당 사업 등에 참여할 당시의 직위를 기재합니다.

14. ⑭란의 사업비는 광해방지기술인이 참여한 사업비 금액을 기재하고, 공동도급인 경우 지분율에 따라 산정하면 됩니다.

(예시) 사업비: 1,000(백만원)

15. ⑮란의 사업 개요는 광해방지기술인이 참여한 공사 또는 용역 규모 등을 적고, 공동도급인 경우 지분율에 따라 산정하면 됩니다.

※ 사업 개요는 주요 내용만 최대 70자 이내(공란 포함)로 작성하여야 합니다.