[별지 제7호의4서식] <개정 2025. 10. 1.>
광해방지기술인 경력변경 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
전자우편주소	전화번호 또는 휴대전화번호
주소
변경사항
[ ] 근무처	전 소속 회사	회사명(대표자)	법인 또는 사업자 등록번호
주소	전문광해방지사업자 등록번호
입사일	퇴사일	전화번호
현재 소속 회사	회사명(대표자)	법인 또는 사업자 등록번호
주소	전문광해방지사업자 등록번호
입사일	전화번호
[ ] 기술자격	변경 전	변경 후
[ ] 학력	변경 전	변경 후
[ ] 경력	변경 전	변경 후
[ ] 교육ㆍ훈련	변경 전	변경 후
「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제18조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조의2제2항에 따라 위와 같이 경력사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
첨부서류	변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 산업통상부장관이 승인한 비용
수탁기관의 장 확인사항	1. 국가기술자격취득사항확인서 2. 고등학교졸업증명서
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 신청인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 수탁기관이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항인 국가기술자격취득사항확인서 및 고등학교졸업증명서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 신청인이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]