[별지 제7호의5서식] <개정 2025. 10. 1.>
광해방지기술인 경력증명 발급 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
전화번호 또는 휴대전화번호
전자우편주소
주소
소속 회사	업체명(법인 또는 사업자등록번호)	전화번호
발급 사유
발급 번호
「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제18조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조의2제3항에 따라 광해방지기술인 경력증명서의 발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
수수료	산업통상부장관이 승인한 비용
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인이 신청ㆍ수령하는 경우에는 신청인(수령인)의 실명 확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명	(서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]