■ 광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2011.12.30>
부담금이의신청서
접수번호		접수일			처리기간 20일
신청인	상호ㆍ기관명:
성명(대표자):	법인등록번호(생년월일):
주된 사무소 소재지:	전화번호:
사업장	광산명:
광종명:	광구등록번호:
광산소재지: (전화번호: )
당초 부과내역
납부번호	사업내용 사업량	부담금 부과일	부담금 부과금액	납부기한
이의신청사유
「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률 시행령」 제25조제2항에 따라 위와 같이 부담금에 대한 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국광해관리공단 이사장	귀하
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현장실사	□	결 재	□	납 입
신청인		한국광해관리공단		한국광해관리공단		한국광해관리공단		한국광해관리공단		신청인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]