■ 광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2011.12.30>
부담금반환신청서
접수번호		접수일			처리기간
신청인	상호ㆍ기관명:
성명(대표자):	법인등록번호(생년월일):
주된 사무소 소재지: (전화번호: )
사업장	광산명:
광종명:	광구등록번호:
광산소재지: (전화번호: )
납부 내역	최종납부번호:
부과일:	납부일:
부담금납입 총금액:
부담금사용총금액:	반환요청금액:
「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제25조제1항 및 같은 법 시행령 제29조제1항에 따라 부담금의 반환을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국광해관리공단 이사장	귀하
신청인 제출서류	1. 광해요인이 제거되었음을 증명할 수 있는 서류(한국광해관리공단이 작성한 확인서로 갈음할 수 있습니다) 2. 광해방지시설의 설치완료 내역서 3. 광해방지사업이 완료되었음을 확인할 수 있는 증명서류	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현장확인	□	결 재	□	통보 (반환)
신청인		한국광해관리공단		한국광해관리공단		한국광해관리공단		한국광해관리공단		신청인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]