■ 광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2025. 10. 1.>
광해방지시설 검사신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간 15일
신청인	상호ㆍ기관명:
성명(대표자):	법인등록번호(생년월일):
주된 사무소 소재지:	전화번호:
사업장	광산명:
광종명:	광구등록번호:
광산소재지: (전화번호: )
시설의 종류
시설능력(규모)
설치장소
계획승인번호 및 계획승인 연월일
설치완료 연월일
수검희망 연월일
「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항 전단에 따라 위와 같이 광해방지시설의 검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국광해관리공단, 한국지질자원연구원	귀중
제출서류	없 음	*수수료 별도납부
* 「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률 시행규칙」 제13조에 따라 한국광해관리공단 및 한국지질자원연구원이 산업통상부장관의 승인을 받아 정하는 수수료를 납부합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

							(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					한국광해관리공단ㆍ한국지질자원연구원
	신청					▶			접수
									▼
									검토
									▼
									현지 확인검사
									▼
									보고 및 결재
									▼
	발급		◀						검사합격증 작성