[별지 제13호서식] <개정 2016. 9. 30.>
엔지니어링기술자 경력신고서(최초)
(※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일		처리일			처리기간	즉시
사진 (3cm×4cm)	성명(한글)	(한자)	(영자)
주민등록번호	회원번호
주소 (우 - )
전화번호	휴대폰번호	E-mail주소
학력	기간	학교명	학과(전공)	학위
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근무처	근무기간	회사명	업종	사업자등록번호
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기술부문	부문	전문분야	분야
기술 자격	종목 및 등급	합격일	등록번호	종목 및 등급	합격일	등록번호
교육ㆍ훈련	기간	과정명	교육기관명	수료번호
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210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
상훈	연월일	종류	시행청	근거
「엔지니어링산업 진흥법」 제26조제1항, 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 앞쪽과 같이 신고합니다.	실명 확인
		년 월 일
성명(본인)			(서명 또는 인)
성명(대리인)			(서명 또는 인)
주민등록번호(대리인)
○○○협회장 귀하
첨부서류	1. 국가기술자격증 사본 1부(해당자만 제출합니다) 2. 졸업증명서 원본 1부(해당자만 제출합니다) 3. 경력을 증명할 수 있는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류(해당자만 제출합니다) 가. 별지 제14호서식의 엔지니어링기술자 경력확인서[사용자(대표자)나 발주자의 확인을 받은 것이어야 합니다] 및 해당 경력사항을 증명할 수 있는 서류 나. 「건설기술 진흥법」 등 다른 법령에 따라 행정기관이나 수탁기관이 발급한 경력증명서 4. 교육ㆍ훈련사항 및 상훈을 증명할 수 있는 서류(해당자만 제출합니다)	수수료
없음
작성방법
1. 모든 내용은 한글로 적으십시오(성명은 예외). 2. "근무처"란에는 지금까지 근무했던 회사명과 주된 업종(엔지니어링업, 통신공사업, 전기공사업 등)을 적습니다. 3. "기술자격"란에는 소지한 기술자격을 모두 적습니다. 4. "교육ㆍ훈련"란에는 최근 이수한 교육ㆍ훈련 사항을 적습니다. 5. "상훈"란에는 관련 업무 수행으로 발주청장 이상으로부터 받은 상훈을 적습니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 협회가「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항인 국가기술자격 취득사항 및 국민연금가입자 증명서(또는 건강보험자격득실 확인서)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 신청인이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)