[별지 제16호서식] <개정 2025. 10. 1.>
엔지니어링기술경력증 발급 [ ]신규 [ ]갱신 [ ]재발급 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리일		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소 (우 - )
전화번호	휴대폰번호	E-mail주소
근무처	회사명	전화번호
신청분야	부문 분야
발급 사유
「엔지니어링산업 진흥법」 제26조제3항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 엔지니어링기술경력증의 발급([ ]신규 [ ]갱신 [ ]재발급)을 신청합니다.	실명 확인
		년 월 일
성명(본인)		(서명 또는 인)
성명(대리인)		(서명 또는 인)
주민등록번호(대리인)
전화(대리인)
○ ○ ○ ○ 협회장 귀하
첨부서류	사진(3.5cm×4cm) 1장(신규 또는 재발급인 경우에만 제출합니다)	수수료
「엔지니어링산업진흥법 시행규칙」 제20조에 따라 산업통상부장관의 승인을 얻아 협회가 정한 금액
작성방법
"발급 사유"란은 갱신 또는 재발급인 경우에만 작성합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]