[별지 제19호서식]
엔지니어링기술자 [ ]보유 [ ]경력 증명서 발급 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일		처리일		처리기간	즉시
신청인	회사명	대표자	전화번호
주소
신청인	생년월일
용도
신청내용	경력증명서 ( ) 부	보유증명서 ( ) 부
뒤쪽에 열거한 엔지니어링기술자의 증명서 발급을 신청하오니 발급해 주시기 바랍니다.	실명 확인
	년 월 일
성명(본인)		(서명 또는 인)
성명(대리인)		(서명 또는 인)
주민등록번호(대리인)
전화(대리인)
○ ○ ○ ○ 협회장 귀하
유의사항
1. 발급대상이 10명 이상일 경우에는 성명, 주민등록번호, 분야가 기록된 디스켓을 첨부하여 제출할 수 있습니다. 2. 기술부문을 적지 않을 경우에는 증명의 대상이 되는 엔지니어링기술자의 기술부문 중 최상위인 기술부문으로 발급됩니다. 3. 엔지니어링기술자 보유증명서 발급은 보유증명서 발급을 신청한 회사가 보유한 것으로 협회에 신고된 기술자에 대해서만 가능합니다. 4. 엔지니어링기술자 경력증명서에 기술부문 및 전문분야가 표시되지 않은 경우에는 엔지니어링기술자 경력증명서 발급을 추가로 신청하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
일련 번호	성명	주민등록번호	기술부문/전문분야	일련번호	성명	주민등록번호	기술부문/전문분야
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