[별지 제22호서식]
엔지니어링사업수행 참여신청서
※ 제3쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일		처리일			처리기간	일
신청인	상호	설립일
대표자 성명	생년월일
주된 사무소 소재지	전화번호(FAX)
사업 내용 1) 2) 3) 2)
자본금(개인은 자산평가액) 백만원	총종업원 수 명
연간 매출액(신청일 이전에 종료된 사업연도분) 백만원	기업의 유형 [ ] 대기업 [ ] 중소기업
엔지니어링 사업자	명칭	설립일
주요 활동분야 1) 2) 3) 2)
직원	총인원 명	고급 기술인력 명	기타 기술인력 명
건물	소유 형태 [ ] 신고인소유 [ ]임차사용	독립 여부 [ ] 독립건물 [ ]분리구역	면적 ㎡( 평)
엔지니어링설비(500만원 이상인 경우에만 작성함) 외 점	주요 엔지니어링활동 수행실적 외 점
참여자격	다른 법령에 따른 해당 엔지니어링사업수행 자격 보유 현황
「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 등에 따라 부정당업자로 지정되어 입찰참가 제한기간 중인지 여부 [ ] 입찰참가 제한기간 중이 아님 [ ]입찰참가 제한기간 중임
사업수행능력 평가기관이 제시한 조건의 충족여부 [ ]조건 충족 [ ]조건 미비
신청인의 최근 5년간 엔지니어링 사업수행 경험	총수행 건수 ㆍ 계약금액(도급/하도급) 건( / ) 백만원 ( / )
유사 사업수행 건수 ㆍ 계약금액(도급/하도급) 건( / ) 백만원 ( / )
신청인의 최근 5년간 신용상태	납기 이행 여부, 납품 후 하자처리 회수, 계약중단 회수, 우수 용역업체 지정 여부, 상훈실적 등
엔지니어링 사업자의 기술인력 보유 현황	총보유기술인력(전담 부서) 명	해당 사업 관련 보유기술인력 명
해당 사업수행에 필요한 보유기술(특허, 기술개발실적 및 투자실적) 건 백만원
해당 사업과 특성이 유사한 지역의 용역수행실적 건 백만원
사업책임자의 인적사항 및 경험	성명	생년월일
최종 학력	최종 학위	자격증 보유 현황 (자격명칭)	취득일
해당 업체근무처	직위	해당업체 근무기간 월
최근 5년간 총 용역수행실적 건 백만원	최근 5년간 해당 사업 유사 용역실적 건 백만원
업무정지 중인지 여부 [ ] 정지 중이 아님 [ ] 정지 중임	발주기관이 붙인 조건의 충족 여부 [ ] 조건 충족 [ ] 조건 미비
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
분야별 책임기술자의 인적사항 및 경험		성명				생년월일
		최종 학력		최종 학위		자격증 보유 현황 (자격명칭)				취득일
		해당 업체 근무처				직위				해당 업체 근무기간 월
		최근 5년간 총 용역수행실적 건 백만원				최근 5년간 해당 사업 유사 용역실적 건 백만원
		업무정지 중인지 여부 [ ] 정지 중이 아님 [ ] 정지 중임				발주기간이 붙인 조건의 충족여부 [ ] 조건충족 [ ] 조건미비
사업책임자의 수행중인 업무량		사업의 명칭			계약기간				계약금액
		참여기간			참여직위				발주처
분야별 책임기술자의 수행중인 업무량		사업의 명칭			계약기간				계약금액
		참여기간			참여 직위				발주처
해당 사업에 필요한 적정기술인력 보유정도		구분 근무기간	특급기술자		고급기술자		중급기술자		초급기술자		계
		3년 미만
		3년 이상
		계
최근 3년간 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 등에 따라 부정당업자로 입찰참가 제한된 기간(개월수) 개월
「엔지니어링산업 진흥법 시행령」 제38조제2항에 따라 엔지니어링사업 수행 참여를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
첨부서류	1. 신청인의 최근 5년간 해당 엔지니어링사업과 유사한 엔지니어링사업 수행실적자료 1부 2. 해당 엔지니어링사업에 참여하는 사업책임자 및 분야별 책임기술자의 최근 5년간 해당 엔지니어링사업과 유사한 엔지니어링사업 수행실적자료 1부 3. 해당 엔지니어링사업에 참여할 기술인력 보유 현황자료 1부 4. 해당 엔지니어링사업과 같거나 유사한 엔지니어링사업에 관한 신청인의 기술개발 및 투자실적 등을 판단할 수 있는 자료 1부 5. 신청인의 주거래은행에서 발급하는 신용상태를 증명하는 서류 1부 6. 해당 엔지니어링사업에 참여하는 사업책임자 및 분야별 책임기술자가 현재 수행중인 업무를 알 수 있는 서류 1부 7. 해당 엔지니어링사업에 대한 참여의향서 1부 8. 그 밖에 사업수행능력 평가기관이 필요하다고 인정하는 서류											수수료
												없음
작성방법
1. "기업의 유형"란은 「중소기업기본법」 제2조 및 같은 법 시행령 제2조에 따릅니다. 2. "직원"항목 중 "고급기술인력"란은 엔지니어링사업자가 보유한 기술인력 중 고급기술자 이상 기술인력의 총수를 적으시기 바랍니다. 3. 사업수행능력 평가기관이 평가항목(세부 평가항목을 포함합니다)을 조정한 경우에는 신청서식의 내용과 구비서류가 달라질 수 있습니다. 4. 2인 이상이 공동으로 입찰에 참가하는 경우에는 공동으로 참여하는 각 업체의 능력을 합산한 수치로 평가할 수 있도록 작성하시기 바랍니다. 5. "해당 사업에 필요한 적정기술인력 보유정도"란의 기술자 구분은 「엔지니어링산업 진흥법 시행령」 별표 2에 따른 기술자격 또는 학력 및 경력기준에 따라 작성하시기 바랍니다.