■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2021. 10. 14.>

대지급금 등 확인통지서

※ 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다.                                                                            (앞쪽)

대장번호

신청인

성명

생년월일

주소

입사일

대상

사업주

사업장명

사업자등록번호

사업의 종류

대표자 성명

생년월일

소재지

(전화번호:                               )

사업개시일

상시근로자수

명

지급

사유

및

지급

요건

(도산ㆍ파산ㆍ회생절차개시)의 인정일 또는 결정일

년   월   일

체불임금등

임

금

·

휴

업

수

당

·

출

산

전

후

휴

가

기

간

중

급

여

최종 1개월분

임금

원

휴업수당

원

출산전후휴가기간 중 급여

원

최종 2개월분

임금

원

(도산ㆍ파산ㆍ회생절차개시)의 신청일

년   월   일

휴업수당

원

출산전후휴가기간 중 급여

원

최종 3개월분

임금

원

신청자의 퇴직일

년   월   일

휴업수당

원

출산전후휴가기간 중 급여

원

퇴직급여등

최종 1년분

원

신청자의 퇴직당시 나이

만       세

최종 2년분

원

최종 3년분

원

※판정구분

적격

부적격

체당금

계

원

근로자의 지급대상 요건 판정

(인)

(인)

임금

원

휴업수당

원

사업주의 지급대상 요건 판정

출산전후휴가기간 중 급여

원

퇴직급여등

원

귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 「임금채권보장법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항 본문에 따라 위와 같이 확인하여 통지합니다.

년          월         일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

행정심판 및 행정소송 안내

이 결정에 이의가 있는 경우에는 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 행정심판을 청구하거나, 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

(뒤쪽)

안내문

※ 확인통지서를 보는 법

- 확인통지서의 굵은 선 안의 “판정 구분”란은 귀하의 확인사항에 대하여 사실 확인을 한 결과 귀하가 대지급금의 지급 요건을 모두 갖추고 있는지 여부를 판정한 것입니다.

- 따라서 이 난 중 “적격”란에 날인이 되어 있는 경우에는 귀하는 대지급금의 지급대상이 되며, “부적격”란에 날인이 되어 있는 경우에는 귀하는 대지급금의 지급대상이 될 수 없다는 것을 알려드리는 것입니다.

- 지급대상이 되는 경우에는 “대지급금”란의 굵은 선 안에 적힌 금액을 지급받게 됩니다.

- 확인통지서상의 확인사항에 대하여 의문이 있는 경우에는 확인신청서를 제출한 아래의 지방고용노동관서 근로개선지도과로 문의하시면 됩니다.

※ 참고사항

- 대지급금의 지급대상이 되는 경우에는 특별한 사유가 없으면 이 통지서를 받은 날부터 7일 이내에 귀하가 제출하신 대지급금 지급청구서에 적힌 귀하의 예금계좌로 대지급금이 입금됩니다. 대지급금의 지급은 귀하의 퇴직 당시의 사업장을 관할하는 근로복지공단 지역 본부 또는 지사에서 지급하게 되므로 문의할 사항이 있으시면 아래의 근로복지공단 사무소로 문의하시면 됩니다.

<해당 관서의 전화번호>

○○지방고용노동청(지청) 근로개선지도과 ☏(0000) 000-0000

근로복지공단 ○○지역본부(지사) ☏(0000) 000-0000

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]