[별지 제1호서식]

○○지방검찰청○○지청

제     호

년   월   일

수 신

○○보호전문기관(시설)장

발 신

○○지방검찰청○○지청장	직인

제 목

친권상실 청구 등 처리결과 통보

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제23조제2항에 따라 친권상실 청구 또는 후견인 변경 청구에 대한 처리결과를 다음과 같이 통보합니다.

청구인

성  명

생년월일

주  소

전화번호

관련

아동ㆍ청소년

성  명

생년월일

주  소

처리결과

담당자

소 속

기관 전화번호

성 명

그 밖의 연락가능한 전화번호

○○지방검찰청○○지청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]