[별지 제15호서식] <개정 2022. 7. 4.>

보호관찰 대상자 신고서

성 명:

주민등록번호:                 -

판결(결정)기관:

판결(결정)일자:

판결(결정)내용

징역형(○○징역ㆍ금고     년     월),  보호관찰(       년)

1.출소 후 거주 예정지

거주지:

☎(집전화번호):

휴대전화번호:

2. 근무 예정지

직업:

직장주소:

☎전화번호:

직장명:

3. 가족 및 교우 관계

관계	이름	나이	성별	직업	연락처	주소
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제63조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인							(서명 또는 인)
○○ 교도소장(○○ 소년교도소장, ○○구치소장, ○○ 군교도소장, 국립법무병원장)귀하

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)