[별지 제2호의4서식] <개정 2022. 3. 31.>													(제1면)
산출근거						□ 폐기물부담금(제조업자)						고지서 원본(세입징수관용)
						□ 재활용부과금
					납부번호
					회계연도					회계			징수관 계좌			소관
					납부자		업체명 (성명)						사업자등록번호 (생년월일)
							주소
					납기내 납부기간				년 월 일								원
																	원
																	원
													납기내 금액				원
					납기후 납부기한				년 월 일								원
													납기후 금액				원
					년 월 일
					세입징수관:
																	직인
170mm×105mm(전산용지)

(제2면)
산출근거						□ 폐기물부담금(제조업자)						고지서 겸 영수증(납입자용)
						□ 재활용부과금
					납부번호
					회계연도					회계			징수관 계좌		소관
					납부자		업체명 (성명)						사업자등록번호 (생년월일)
							주소
					납기내 납부기간				년 월 일							원
																원
																원
													납기내 금액			원
					납기후 납부기한				년 월 일							원
													납기후 금액			원
																수납인
					위 금액을 수납하여 주시기 바랍니다. 이 고지서에 이의가 있는 경우 고지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다. 년 월 일
					□											은행
																우체국
170mm×105mm(전산용지)

											(제3면)
산출근거						□ 폐기물부담금(제조업자)				영수확인 통지서(세입징수관 사후결의용)
						□ 재활용부과금
					납부번호
					회계연도				회계			징수관 계좌	소관
					납부자		업체명 (성명)					사업자등록번호 (생년월일)
							주소
					납기내 납부기간			년 월 일						원
														원
														원
												납기내 금액		원
					납기후 납부기한			년 월 일						원
												납기후 금액		원
					세관징수관 귀하
					위 금액을 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일
															수납인
					은행
					우체국
170mm×105mm(전산용지)

											(제4면)
산출근거						□ 폐기물부담금(제조업자)				납부서(한국은행용)
						□ 재활용부과금
					납부번호
					회계연도				회계			징수관 계좌	소관
					납부자		업체명 (성명)					사업자등록번호 (생년월일)
							주소
					납기내 납부기간			년 월 일						원
														원
														원
												납기내 금액		원
					납기후 납부기한			년 월 일						원
												납기후 금액		원
					한국은행장 귀하
					위 금액을 수납 납부합니다. 년 월 일
															수납인
					은행
					우체국
170mm×105mm(전산용지)