[별지 제2호의5서식] <개정 2022. 3. 31.>	(제1면)
산출근거		□ 폐기물부담금(수입업자)	고지서 원본(세입징수관용)
				납부번호
회계연도	회계	징수관 계좌	소관
납부자	업체명 (성명)		사업자등록번호 (생년월일)
주소
수입신고(수입승인)번호		품목
납기내 납부기간	년 월 일		원
	원
	원
납기내 금액	원
납기후 납부기한	년 월 일		원
납기후 금액	원
년 월 일	직인
세입징수관:
170mm×105mm(전산용지)

(제2면)
산출근거		□ 폐기물부담금(수입업자)	고지서 겸 영수증(납입자용)
				납부번호
회계연도	회계	징수관 계좌	소관
납부자	업체명 (성명)		사업자등록번호 (생년월일)
주소
수입신고(수입승인)번호		품목
납기내 납부기간	년 월 일		원
	원
	원
납기내 금액	원
납기후 납부기한	년 월 일		원
납기후 금액	원
위 금액을 수납하여 주시기 바랍니다. 이 고지서에 이의가 있는 경우 고지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다. 년 월 일	수납인
□	은행
우체국
170mm×105mm(전산용지)

										(제3면)
산출근거					□ 폐기물부담금(수입업자)					영수확인 통지서(세입징수관 사후결의용)
				납부번호
				회계연도				회계			징수관 계좌		소관
				납부자		업체명 (성명)					사업자등록번호 (생년월일)
						주소
				수입신고(수입승인)번호								품목
				납기내 납부기한			년 월 일							원
														원
														원
											납기내 금액			원
				납기후 납부기한			년 월 일							원
											납기후 금액			원
				세입징수관 귀하 위 금액을 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일
				은행											수납인
				우체국
170mm×105mm(전산용지)

										(제4면)
산출근거					□ 폐기물부담금(수입업자)					납부서(한국은행용)
				납부번호
				회계연도				회계			징수관 계좌		소관
				납부자		업체명 (성명)					사업자등록번호 (생년월일)
						주소
				수입신고(수입승인)번호								품목
				납기내 납부기한			년 월 일							원
														원
														원
											납기내 금액			원
				납기후 납부기한			년 월 일							원
											납기후 금액			원
				한국은행장 귀하 위 금액을 수납 납부합니다. 년 월 일
				은행											수납인
				우체국
170mm×105mm(전산용지)