■ 수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호의2서식] <개정 2025. 10. 1.>
청정수소 인증신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간
신청인	① 상호(법인명)		② 사업자등록번호 (법인등록번호)
③ 대표자 성명		④ 생년월일
⑤ 소재지	본사	담 당 자: 전 화: 전자우편:
공장	담 당 자: 전 화: 전자우편:
신청내용	⑥ 인증대상품목
⑦ 인 증 용 도
｢수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률｣ 제25조의2제1항, 같은 법 시행령 제34조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조의2제1항에 따라 청정수소의 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
인증운영기관의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 청정수소 설비확인서 2. 생산증명서 또는 수입필증 등 제품의 생산 또는 수입을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증 3. 공장등록증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항 중 제2호 및 제3호의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류의 사본을 직접 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
작성방법
1.①번부터 ⑤번은 청정수소 인증서 신청 사업체의 인적사항과 현황에 관하여 기재해야 합니다. 2.⑥번은 생산된 청정수소의 인증대상품목에 대하여 기재해야 합니다. 3.⑦번은 청정수소 인증서의 사용용도에 대하여 기재해야 합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토·확인	□	인증서 발급
신청인		인증운영기관		인증운영기관		신청인