■ 수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]	정부24(www.gov.kr)에서도 신고할 수 있습니다.
안전관리책임자	[ ] 선임	신고서
[ ] 해임
[ ] 퇴직
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
※ 전자우편주소는 신고서 수리 결과를 전자우편을 통해 공문으로 받아보려는 경우에만 작성합니다.
신고인	상호
성명	생년월일
사무소 소재지
전화번호	전자우편주소
사업소 소재지
신고내용	구분	성명	자격	자격증 번호	선임(예정) 해임(퇴직) 연 월 일	취업 동의(인)
선임
해임(퇴직)
「수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률」 제42조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 안전관리책임자의 [ ]선임ㆍ[ ]해임ㆍ[ ]퇴직을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
담당 공무원 확인사항	「수소경제 육성 및 수소 안전관리에 관한 법률 시행령」 별표 1에 따른 자격의 적정 여부[국가기술자격증의 경우 행정정보의 공동이용을 통하여 확인하고, 양성교육 이수는 G-Topia(http://gtopia.kgs.or.kr, 한국가스안전공사의 지방자치단체 가스안전지원시스템)를 통하여 확인합니다]	수수료 없음
행정정보 공동이용 등의 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항 중 국가기술자격증 보유 여부 또는 한국가스안전공사의 지방자치단체 가스안전지원시스템을 통한 양성교육 이수 여부를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류(자격증 사본)를 제출해야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]