■ 댐건설ㆍ관리 및 주변지역지원 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2022. 6. 15.>
댐건설 완료 고시 전 댐 사용 승인신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	14일
신청인	성명(법인의 명칭)	생년월일(법인은 대표자 성명 및 생년월일)
주소	전화번호
신청내용	댐의 명칭
사업시행자
댐의 위치
사용 목적
댐의 제원(諸元) - 높이(m) - 길이(m) - 저수면적(㎢) - 총저수용량(㎥)
사용 기간
「댐건설ㆍ관리 및 주변지역지원 등에 관한 법률」 제16조의2제2항 단서, 같은 법 시행령 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방환경관서의 장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	귀하
첨부서류	사업시행상의 지장 여부에 관한 검토서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지방환경관서, 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도
	신 청 서				▶		접 수
							▼
							검 토
							▼
							결 재
							▼
							대장 정리
							▼
	사용 승인증명서 발급	◀					사용 승인증명서 작성