[별지 제3호의3서식] <개정 2022. 6. 15.>

제      호

댐건설 완료 고시 전 사용 승인증명서

1. 댐의  명칭:

2. 사업시행자:

3. 댐의  위치:

4. 사용  목적:

높이(m)	길이(m)
저수면적(㎢)	총저수용량(㎥)

5. 댐의  제원(諸元)

6. 사 용 기 간 :      년     월     일

「댐건설ㆍ관리 및 주변지역지원 등에 관한 법률」 제16조의2제2항 단서 및 같은 법 시행령 제16조제2항에 따라 위와 같이 댐건설 완료 고시 전 댐의 사용을 승인합니다.

년       월      일

지방환경관서의 장, 특별시장·광역시장·특별자치시장·도지사·특별자치도지사	직인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]