■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016. 6. 2.>
임시보관장소	[ ]설치승인 [ ]변경승인	신청서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리일자		처리기간	15일
신청인	①수집ㆍ운반업 허가번호	②수집ㆍ운반업허가기관
③상호(명칭)	④사업자등록번호
⑤성명(대표자)	⑥생년월일
⑦주소(사무실) (전화번호 : )
⑧설치예정지
⑨보관량	⑩보관기간	⑪수집구역
건설폐기물 종류	용적(㎥)	중량(톤)
⑫변경사항	변경 전
변경 후
⑬신청(변경)사유
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제13조의2제2항 및 같은 법 시행규칙	［ ］제4조제2항 ［ ］제4조제4항	에 따라
건설폐기물 임시보관장소의	［ ］설치승인 ［ ］변경승인	을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 설치승인신청의 경우 가. 건설폐기물의 수집ㆍ운반계획서 1부 나. 임시보관장소의 규모를 확인할 수 있는 서류 1부 다. 임시보관장소에 보관할 수 있는 건설폐기물의 양 및 그 산출근거에 관한 증빙서류 1부 라. 건설폐기물의 보관과 관련하여 예상되는 환경오염에 대한 대책 1부 마. 해당 토지 또는 건축물 등에 대한 적법한 사용권을 증빙할 수 있는 서류 1부 2. 변경승인신청의 경우 가. 임시보관장소설치승인서 나. 변경내용을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
작 성 방 법
1. ①번부터 ⑦번까지는 수집ㆍ운반업의 허가받은 사항을 기재하여야 합니다. 2. ⑨번은 보관하고자 하는 건설폐기물의 종류별로 보관시설의 용적과 중량(비중을 적용하여 산출)을 기재하여야 합니다. 3. ⑪번은 시ㆍ도 단위로 작성하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검 토
									▼
						실 태 조 사
									▼
	승인서통보	◀				결 재