■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2019. 12. 20.>
건설폐기물 중간처리용역 이행실적신고서
신고인		상호(명칭)					사업자등록번호
		성명(대표자)					생년월일
		주소(사무실) (전화번호: )
년도 건설폐기물 중간처리용역이행실적			건설폐기물의 종류	수탁계약				기성실적
				수탁량(톤)	계약금액 (천원)			처리량(톤)		금액(천원)
			총계
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제14조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 건설폐기물 중간처리용역 이행실적을 신고합니다.
년 월 일장
신고인						(서명 또는 인)
한국건설자원협회 회장 귀하
첨부서류	1. 용역이행실적을 증명하는 다음 각 목의 서류 가. 국가, 지방자치단체, 공공기관 및 「사회기반시설에 대한 민간투자법」 제2조제7호에 따른 사업시행자로부터 수탁한 건설폐기물 중간처리용역의 경우에는 발주자가 발행한 별지 제5호서식의 건설폐기물 중간처리용역 이행실적증명서 1부 나. 가목 이외의 자로부터 수탁한 건설폐기물 중간처리용역의 경우에는 다음 1)과 2)의 서류 1) 건설폐기물 중간처리용역 수탁계약서 사본 1부 2) 관할세무서에 제출한 세금계산서합계표 1부. 다만, 세금계산서합계표를 제출할 수 없는 경우에는 법 제17조에 따라 배출자 신고를 한 자가 제27조에 따라 신고기관의 장에게 제출한 당해 건설폐기물 배출 및 처리실적보고서 1부 2. 관할세무서에 제출한 재무제표(재무상태표 및 손익계산서가 포함된 것을 말한다. 이하 이 호에서 같다) 또는 「주식회사의 외부감사에 관한 법률」에 따라 외부감사를 행한 공인회계사가 검사한 재무제표 1부 3. 법 제36조제1항에 따른 순환골재의 품질인증을 확인할 수 있는 서류(중간처리업자로서 품질인증을 받은 자에 한정합니다) 1부 4. 별지 제6호서식의 순환골재판매내역서(중간처리업자로서 품질인증을 받은 자에 한정한다) 1부 5. 최근 3년간 「조세특례제한법 시행령」 별표 6에 규정된 비용 중 건설폐기물 재활용기술 분야에 실제로 사용된 기술개발투자액을 증명할 수 있는 서류 1부 6. 영 별표 3 제2호바목에 따른 신인도별 가점요소 및 감점요소에 관한 서류 각 1부 7. 주변환경의 오염 방지를 위한 시설ㆍ기술인력의 보유현황을 증명할 수 있는 서류 8. 건설폐기물 중간처리업허가증 사본 1부
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]