■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.12.13>
건설폐기물 중간처리용역 이행실적증명서
신청인	상 호						허가번호
	대표자						전화번호
	소재지
	증명서용도						제출처
건설폐기물 중간처리용역이행실적
용역명		계약일자	계약기간	건설폐기물의 종류		위탁량 (톤)	계약금액 (천원)	기성실적		비고
								비율 (%)	실적 (천원)
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제6조제1호가목에 따른 건설폐기물 중간처리용역이행실적을 증명하여 주시기 바랍니다.
년 월 일장
					신청인 (서명 또는 인)
귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주기관(회사)명: (전화번호: ) 발주자: (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]