[별지 제9호서식] <개정 2017. 10. 19.>
(앞 쪽)
건설폐기물 간이인계서(1)
<청색>
1		중간ㆍ최종 처리자의 배출자 회신용	①번호	②사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화번호: )
⑤건설폐기물 종류		⑥건설폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧건설폐기물 성질과 상태	고상=1, 액상=2
⑨중간ㆍ최종 처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화번호: )
⑬차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 그 밖의 종류=3		⑭차량번호
⑮수집ㆍ운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
중간ㆍ최종 처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법 분류번호
확인	배 출 자	운 반 자	중간ㆍ최종 처리자
. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)	. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)	. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)
검인
210㎜×297㎜(노카본지 50g/㎡)

(뒤 쪽) <작성요령> 1. 작성대상 - 「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제18조제1항에 따른 건설폐기물을 배출, 수집ㆍ운반, 처리하는 자 2. 작성시 유의사항 가. 사실대로 정확하게 기재하여야 합니다. 나. 쉽게 읽을 수 있도록 분명하게 기재하여야 합니다. 다. 빈칸이 없도록 모두 기재하여야 합니다. 3. 업소별 기재 항목 가. 배출자는 ①부터 까지 및 의 해당 사항을 기재하여 확인ㆍ서명하고, 운반자로부터 의 운반자 확인란에 서명을 받습니다. 나. 운반자는 중간ㆍ최종 처리자로부터 의 처리자 확인란에 서명을 받습니다. 다. 중간ㆍ최종 처리자는 부터 까지의 해당 사항을 기재하고 처리되는 건설폐기물의 종류 및 양을 확인한 후 에 확인ㆍ서명합니다. 4. 항목별 기재요령 가. ①번호: 배출자별로 건설폐기물 인계서 작성 시마다 일련번호를 부여하여야 합니다. 나. ②ㆍ⑪ 및 사업자등록번호: 관할 세무관서에서 부여한 사업자등록번호를 기재하여야 합니다. 다. ③업소명, ④소재지: 건설폐기물을 배출하는 사업장의 업소명 및 소재지를 기재(전화번호는 지역번호까지 기재한다)하며, 업소의 소재지 및 건설폐기물의 배출장소가 다른 경우에는 구분하여 모두 기재하여야 합니다. 라. ⑤건설폐기물 종류: 폐콘크리트, 폐아스팔트콘크리트, 폐벽돌, 폐블럭, 폐기와, 폐목재, 폐합성수지, 폐섬유, 폐벽지, 건설오니, 폐금속류, 폐유리, 폐타일 및 폐도자기, 폐보드류, 폐판넬, 건설폐토석, 혼합건설폐기물로 기재하여야 합니다. 마. ⑥건설폐기물 분류번호는 별표 1의 건설폐기물의 종류별 분류체계에 따라 기재하여야 합니다. 바. ⑦위탁량: 위탁처리하는 건설폐기물의 양을 kg 단위로 기재하여야 합니다. 사. ⑧건설폐기물 성질과 상태: 해당되는 번호로 기재하여야 합니다. 아. ⑨해당 건설폐기물을 중간ㆍ최종 처리하는 시설 소재지를 기재하여야 합니다. 자. ⑩업소명, ⑫소재지: 건설폐기물을 운반하는 자의 업소명 및 소재지를 기재(전화번호는 지역번호까지 기재)하여야 합니다. 차. ⑬차량종류: 차량종류별로 해당되는 번호를 기재하며, 적재능력이 적은 차량으로 수집하여 적재능력이 큰 차량으로 옮겨 싣는 경우 ⑬부터 까지 운반 순서에 따라 모두 기재하여야 합니다. 카. ⑮수집ㆍ운반차량증 번호: 시ㆍ도지사가 발급한 수집ㆍ운반차량증의 번호를 기재하여야 합니다. 타. 업소명, 사무실소재지, 시설소재지, 시설명: 중간ㆍ최종 처리자의 업소명, 중간ㆍ최종 처리장이 있는 사무실 및 중간ㆍ최종 처리시설의 소재지, 처리시설의 종류를 기재하여야 합니다. 파. 처리방법: 처리방법란에는 “자가처리(재활용, 중간처리, 매립), 위탁처리(재활용, 중간처리, 매립)”와 같이 기재하고, 처리방법 분류번호란에는 다음의 분류번호를 기재하여야 합니다.
처리방법		분 류 번 호
자가처리	재활용	정제[1001], 사료화[1002], 퇴비화[1003], 고형연료화[1004], 파쇄ㆍ분쇄[1005], 기타[1006]
	중간 처리	일반소각[1101], 고온소각[1102], 열분해[1103], 고온용융[1104], 압축[1105], 파쇄ㆍ분쇄[1106], 절단[1107], 용융[1108], 증발농축[1109], 유수분리[1110], 탈수ㆍ건조[1111], 멸균ㆍ분쇄[1112], 고형화[1113], 안정화[1114], 소멸화[1115], 중화[1116], 기타[1117]
	매립	관리형매립시설[1201], 차단형매립시설[1202], 기타 매립시설[1203]
위탁처리	재활용	정제[2001], 사료화[2002], 퇴비화[2003], 고형연료화[2004], 파쇄ㆍ분쇄[2005], 기타[2006]
	중간 처리	일반소각[2101], 고온소각[2102], 열분해[2103], 고온용융[2104], 압축[2105], 파쇄ㆍ분쇄[2106], 절단[2107], 용융[2108], 증발농축[2109], 유수분리[2110], 탈수ㆍ건조[2111], 멸균ㆍ분쇄[2112], 고형화[2113], 안정화[2114], 소멸화[2115], 중화[2116], 지방자치단체소각[2117], 국가소각[2118], 기타[2119]
	매립	민간관리형매립시설[2201], 민간차단형매립시설[2202], 기타 매립시설[2204], 지방자치단체매립시설[2205], 국가매립시설[2206]
※ 비고: 국가소각은 한국환경공단이 위탁받아 운영하고 있는 시설을 말합니다. 하. 확인: 배출자, 운반자, 중간ㆍ최종 처리자가 건설폐기물 운반ㆍ처리시 기재상황 및 처리상황을 확인하여 서명하여야 합니다. 거. 검인란은 기재하지 아니합니다. 5. 고지사항 - 이 폐기물간이인계서를 작성하지 아니하거나 거짓으로 작성하는 경우에는 「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제66조제2항제4호에 따라 3백만원 이하의 과태료를 받게 됩니다.

건설폐기물 간이인계서(2)
<노란색>
2		중간ㆍ최종 처리자 보관용	①번호	②사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화번호: )
⑤건설폐기물 종류		⑥건설폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧건설폐기물 성질과 상태	고상=1, 액상=2
⑨중간ㆍ최종 처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화번호: )
⑬차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 그 밖의 종류=3		⑭차량번호
⑮수집ㆍ운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
중간ㆍ최종 처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법 분류번호
확인	배 출 자	운 반 자	중간ㆍ최종 처리자
. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)	. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)	. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)
검인
210㎜×297㎜(노카본지 50g/㎡)

건설폐기물 간이인계서(3)
<녹색>
3		운반자 보관용	①번호	②사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화번호: )
⑤건설폐기물 종류		⑥건설폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧건설폐기물 성질과 상태	고상=1, 액상=2
⑨중간ㆍ최종 처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화번호: )
⑬차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 그 밖의 종류=3		⑭차량번호
⑮수집ㆍ운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
중간ㆍ최종 처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법 분류번호
확인	배 출 자	운 반 자	중간ㆍ최종 처리자
. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)	. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)	. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)
검인
210㎜×297㎜(노카본지 50g/㎡)

건설폐기물 간이인계서(4)
<분홍색>
4		배출자 보관용	①번호	②사업자등록번호				-
배출자	③업 소 명
④소 재 지	(전화번호: )
⑤건설폐기물 종류		⑥건설폐기물 분류번호			-			-			⑦ 위탁량	kg
⑧건설폐기물 성질과 상태	고상=1, 액상=2
⑨중간ㆍ최종 처리장소
운반자	⑩업 소 명		⑪사업자 등록번호				-			-
⑫소 재 지	(전화번호: )
⑬차량종류	트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 그 밖의 종류=3		⑭차량번호
⑮수집ㆍ운반 차량증번호		운반일자	년 월 일
운반장소
중간ㆍ최종 처리자	업 소 명		사업자 등록번호				-			-
사무실소재지
시설소재지
시 설 명		처리예정일자	년 월 일
처리방법		처리방법 분류번호
확인	배 출 자	운 반 자	중간ㆍ최종 처리자
. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)	. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)	. . . 직위: 성명: (서명 또는 인)
검인
210㎜×297㎜(노카본지 50g/㎡)