[별지 제9호의2 서식] <개정 2016. 6. 2.>

용역이행능력평가액 확인서

상호(명 칭)

사업자

등록번호

성명(대표자)

생년월일

소  재  지

(전화번호 :                   )

업      종

허가번호

년도 건설폐기물중간처리 용역이행능력평가액

용역이행능력

평가액(천원)

용역이행능력

평가세부내역

실 적

평가액

자본금

평가액

기술능력

평가액

경 력

평가액

주변환경오염방지능력 평가액

신인도

평가액

건설폐기물 중간처리용역실적(천원)

시설ㆍ장비

기술능력

주변환경 오염방지 능력

「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제7조제5항에 따라 건설폐기물 중간처리업자의 용역이행능력평가액을 위와 같이 확인합니다.

년    월    일

협 회 장	인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))