■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2020. 4. 17.>
건설폐기물 처리시설 설치	[ ]승 인 [ ]변경승인	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간	10일(상호의 변경에 따라 변경승인을 신청한 경우는 7일)
신청인	①상호(명칭)	②사업자등록번호
③성명(대표자)	④생년월일
⑤사무실 소재지 (전화번호: )
신청 내용	⑥업종
⑦처리시설 설치예정지 (전화번호: )
⑧착공예정일	⑨준공예정일
⑩처리시설명	⑪시설규격 (처리능력)	⑫처리대상 건설폐기물의 종류	⑬처리예상량 (톤/일)	⑭방지 시설명	⑮시설설치비용 (백만원)
⑯현장 내 사용 용도
⑰변경 내용	변경 전
변경 후
⑱변경 사유
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제27조 및 같은 법 시행규칙	［ ］제16조제1항 ［ ］제16조제4항
에 따라 건설폐기물 처리시설의 설치	［ ］승 인 ［ ］변경승인	을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		가. 설치승인신청의 경우 1. 처리대상 건설폐기물의 처리공정도 및 건설폐기물 배출내역서 1부 2. 건설폐기물의 성질과 상태ㆍ종류 및 예상배출량 내역서 1부 3. 건설폐기물 처리시설의 설치 및 장비확보계획서 1부 4. 건설폐기물의 중간처리 및 재활용 계획서 1부 5. 건설폐기물 처리시설의 설계도서 1부 6. 중간처리과정에서 발생되는 폐기물의 처리계획서 1부 7. 배출시설의 설치 허가신청 또는 신고 시의 첨부서류(배출시설에 해당하는 건설폐기물 처리시설을 설치하는 경우만 해당하며, 제1호부터 제6호까지의 서류와 중복되는 경우는 제외합니다) 1부 나. 변경승인신청의 경우 1. 건설폐기물 처리시설 설치승인서 또는 건설폐기물 처리시설 설치신고증명서 2. 변경내용을 확인할 수 있는 서류(「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제16조제3항제1호의 경우만 제출합니다) 1부 3. 건설폐기물 처리시설의 설치변경계획서 (「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제16조제3항제4호 및 제5호의 경우만 제출합니다) 1부 4. 배출시설의 변경허가신청 또는 변경신고 시의 첨부서류(처리용량 또는 주요설비의 변경 등으로 배출시설의 변경허가 또는 변경신고 대상에 해당되는 경우만 제출합니다) 1부												수수료 없 음
작 성 방 법
1. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 따른 업종명을 기재해야 합니다. 2. ⑪란은 시간당 처리능력 및 1일 평균가동시간을 기재해야 합니다. 3. 처리대상 건설폐기물 종류의 변경 없이 단순히 처리대상 건설폐기물의 종류별 조성비율만 변경하기 위하여 변경승인을 신청하는 경우 ⑫란은 작성하지 않습니다.
처 리 절 차
신청인					처리기관
					시ㆍ도
	신청서 작성					▶	접수
										▼
							검토
										▼
							건설페기물의 처리기준 적합 여부 등 검토
										▼
	승인서 교부		◀				결재
210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]