■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2020. 4. 17.>
( 년도) 건설폐기물 배출 및 처리실적보고서(배출신고자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신고인	①상호(명칭)	②성명(대표자) (생년월일 : . . .)
③업종	④사업자등록번호
⑤건설공사명	⑥건설공사 기간
⑦주소(배출장소) (전화번호: )
⑧건설폐기물 배출자신고 확인사항	신고번호 제 호	신고일 . . .
⑨건설폐기물 처리시설 보유 현황
시설명	사용개시일	처리능력(톤/일)	처리량(톤/년)
구분	종류	계	일반	계	일반
중간처리시설	( )	. . .
( )	. . .
⑩건설폐기물 발생 및 처리 현황
1.종류 (분류 번호)	2.총 발생량 (톤/년)	3. 성상	4.자가처리	5.위탁처리	6.보관량(톤/년)	7.처리 비용 (천원)
방법	처리량 (톤/년)	방법	구분	처리자	처리량 (톤/년)	이월 보관량	누적 보관량
( - - )
( - - )
( - - )
( - - )
( - - )
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항에 따라 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
보고자	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	건설폐기물 처리에 관한 세금계산서 등 처리실적을 증명할 수 있는 서류 1부.	수수료 없음
작 성 방 법
1. ③란은 한국표준산업분류(소분류)에 따른 업종명을 기재해야 합니다. 2. ④란은 세무서에 신고된 사업자등록번호를 기재해야 합니다. 3. ⑨란 중 시설명의 종류의 중간처리시설은「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행령」 제6조 각 호의 어느 하나에 해당하는 시설의 종류를 기재해야 합니다. 4. ⑩란 중 1.종류는 폐콘크리트, 폐아스팔트콘크리트, 폐벽돌, 폐블록, 폐기와, 폐목재, 폐합성수지, 폐섬유, 폐벽지, 건설오니, 폐금속류, 폐유리, 폐타일 및 폐도자기, 폐보드류, 폐판넬, 건설폐토석, 혼합건설폐기물, 건설공사로 인하여 발생되는 그 밖의 폐기물(생활폐기물과 지정폐기물은 제외한다) 등으로 구체적으로 기재해야 합니다. 5. ⑩란 중 3.성상은 성상코드번호([1] 고상, [2] 액상)를 기재해야 합니다. 6. ⑩란 중 4. 및 5.의 방법란에는 「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 별지 제9호서식의 작성요령란 제4호파목의 처리방법 및 분류번호를 기재해야 합니다. 7. ⑩란 중 5.위탁처리란의 구분란에는 다음에 해당하는 처리자 업종을 기재하고, 같은 란의 처리자란에는 상호를 기재해야 합니다. [1] 재활용신고자, [2] 중간처리업자, [3] 최종처리업자, [4] 해양배출업자, [5] 지방자치단체처리시설, [6] 공공처리(국가)시설, [7] 기타 ※ 이 보고서에 수록된 귀하(사)의 자료는 통계목적 외에는 사용되지 않습니다.
210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]