[별지 제29호서식] <개정 2013.12.13>
(앞 쪽)
( 년도) 건설폐기물수집․운반실적보고서
①상호(명칭)					②성명(대표자)										③업종
④허가번호			제 호		⑤소재지(사무실)					(전화번호: )
⑥영업대상 건설폐기물:
⑦시설 및 장비 등 명세		시설․장비명				규격(능력)					소 재 지					자 본 금
⑧건설폐기물 수집․운반내역
건설 폐기물 종류	성상		수탁내역				수집․운반량(톤)												보관량 (톤)
			배출자	소재지		수탁량 (톤)	소계	재활용자				중간처리업소	최종처리업소	공공처리시설			해양 투기자
총계
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제27조제2항에 따라 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 보고자 (서명 또는 인) 시․도지사 귀하
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤  쪽)

<작성요령>

1. ⑧란 중 건설폐기물 종류는 폐콘크리트, 폐아스팔트콘크리트, 폐벽돌, 폐블록, 폐기와, 폐목재, 폐합성수지, 폐섬유, 폐벽지, 건설오니, 폐금속류, 폐유리, 폐타일 및 폐도자기, 폐보드류, 폐판넬, 건설폐토석, 혼합건설폐기물, 건설공사로 인하여 발생되는 그 밖의 폐기물(생활폐기물과 지정폐기물은 제외한다) 등으로 구체적으로 기재하여야 합니다.

2. ⑧란 중 성상은 성상코드번호([1] 고상, [2] 액상)를 기재하여야 합니다.

3. ⑧란 중 수탁내역, 수집․운반량 및 보관량은 건설폐기물을 수탁한 배출자별로 구분하여 모두 기재하여야 합니다.

※ 이 보고서에 수록된 귀사의 자료는 통계목적 외에는 사용되지 아니합니다.