■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2020. 4. 17.>
( 년도)건설폐기물 중간처리실적보고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신고인	①상호(명칭)	②성명(대표자)
③업종	④허가번호 제 호
⑤소재지(사무실) (전화번호: )
⑥영업대상 건설폐기물
⑦시설 및 장비 등 명세	시설ㆍ장비명	규격(처리능력)
소재지
설치 승인일	사용 개시일
자본금
⑧건설폐기물 수탁 및 처리 내용
건설 폐기물 종류	성상	수탁 내용	중간처리량(톤)	보관량 (톤)
배출자	소재지	수탁량 (톤)	소계	파쇄ㆍ분쇄	재생 아스팔트 콘크리트생산	소각	그 밖의 처리 방법
총계
⑨중간처리 후 발생 폐기물 처리내용
폐기물 종류	발생량(톤)	처리자	처리방법	처리량(톤)
총계
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제27조제2항에 따라 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
보고자	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. ⑧란 중 건설폐기물 종류는 폐콘크리트, 폐아스팔트콘크리트, 폐벽돌, 폐블록, 폐기와, 폐목재, 폐합성수지, 폐섬유, 폐벽지, 건설오니, 폐금속류, 폐유리, 폐타일 및 폐도자기, 폐보드류, 폐판넬, 건설폐토석, 혼합건설폐기물, 건설공사로 인하여 발생되는 그 밖의 폐기물(생활폐기물과 지정폐기물은 제외한다) 등으로 구체적으로 기재해야 합니다.

2. ⑧란 중 성상은 성상코드번호([1] 고상, [2] 액상)를 기재해야 합니다.

3. ⑧란 중 수탁 내용, 중간처리량 및 보관량은 건설폐기물을 수탁한 배출자별로 구분하여 모두 기재해야 합니다.

※ 이 보고서에 수록된 귀하(사)의 자료는 통계목적 외에는 사용되지 않습니다.

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]