■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2014.12.29.>
순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용계획서
(앞쪽)
접수번호				접수일자				처리일자				처리기간		7일
공사명								의무사용 대상 여부			[ ]해당 [ ]미해당
발주자								전화번호
착공일								준공예정일
공사금액 (만원)								공사위치
전체 천연골재 사용계획			용도		규격		소요량(톤)	전체 콘크리트ㆍ 아스콘 제품 사용계획			용도		규격		소요량(톤)
①순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용계획
구 분			용도		규격		소요량(톤)	공급업체			소재지
순환골재
순환골재 재활용제품
②미사용 또는 미기재 사유 (일부 미사용인 경우 포함)
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제30조제1항에 따라 순환골재 및 순환골재 재활용제품의 사용계획서를 제출합니다.
년 월 일장
발주자									(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
제출서류	1. 순환골재 재활용제품 사용을 확인할 수 있는 서류(공급계약서 사본 또는 설계내역서 사본 등) 2. 「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제38조제1항에 따른 순환골재 품질기준 또는 같은 법 시행령 제17조에 따른 의무 사용대상 순환골재 재활용제품임을 확인할 수 있는 서류															수수료
																없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성 및 제출 방법

1. ① 순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용계획 중 ‘공급업체명’, ‘소재지’는 공사착공 시점과 순환골재 사용 공사 시점이 2년 이상 차이가 있어 순환골재 공급업체를 예정하지 못한 경우에 기재하지 않습니다.

2. 위의 1.의 사유에 해당될 경우, ② 미사용 또는 미기재 사유란에 ‘공사착공 시점과 순환골재 사용 공사 시점이 2년 이상 차이가 있어 순환골재 공급업체를 예정하지 못하였음’으로 기재해 주시기 바라며, '설계내역서 사본'을 첨부하여 제출합니다.