■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2014.12.29.>

제      호

순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용계획서 제출증명서

공사명

공사위치

발주자

전화번호

착공일

준공예정일

순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용계획

구  분

용도

규격

소요량(톤)

공급업체

소재지

순환골재

순환골재

재활용제품

미사용 또는 미기재 사유

(일부 미사용인 경우 포함)

「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제30조제2항에 따라 순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용계획서를 제출하였음을 증명합니다.

년      월      일

( )시·도지사	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

1. ‘순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용계획서’에 ‘순환골재 공급업체’, ‘소재지’를 기재하지 않은 경우에는 ‘공급업체’, ‘소재지’를 기재하지 않습니다.

2. 위의 1.의 사유에 해당될 경우, ‘미사용 또는 미기재 사유란’에 ‘공사착공 시점과 순환골재 사용공사 시점이 2년 이상 차이가 있어 순환골재 공급업체를 예정하지 못함, 설계내역서 참조’로 기재해 주시기 바랍니다.