■ 전력기술관리법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2012.10.5>

확인번호:  제         호

설계감리자 확인증

1. 회사명:

2. 대표자:

3. 소재지:

4. 업종: [  ] 설계업   [  ] 감리업

5. 영업 범위:

「전력기술관리법 시행규칙」 제17조제3항에 따라 위와 같이 설계감리자로 확인합니다.

년      월       일

시ㆍ도지사	인

210㎜ × 297㎜(백상지 120g/㎡)