■ 전력기술관리법 시행규칙 [별지 제27호의5서식] <개정 2012.10.5>

공사감리 완료증명서

[  ]감리업자 [  ]자체감리

발주자

회사명

대표자

소재지

(전화번호:                      )

신고자

(감리업자 등)

회사명

법인(사업)번호

대표자

감리업 등록번호

소재지

(전화번호:                      )

공사업자

회사명

대표자

공사업등록번호

소재지

(전화번호:                      )

공사감리

용역현황

공사구분

참여분야

용역명

현장주소

(전화번호:                     )

용역구분

[  ]단독감리     [  ]통합감리     [  ]연차감리

[  ]공동ㆍ승계감리(감리 이행비율:          %)

(공동ㆍ승계감리업체의 등록번호 및 업체명:                            )

용역개요

○전기설비: 수전(       ㎾,    V), 그 밖의 심야전력 등(      ㎾,    V),

발전(상용)(        ㎾,    V), 발전(비상용)(       ㎾,    V)

○내용: 연면적(          ㎡), 지상/지하 층수(       /      층),

공동주택(       세대,      동), 선로 길이(         ㎞)

○그 밖의 개요:

기간 및 금액

공사기간:              ~

공사금액:                       천원

공사감리기간:          ~

공사감리금액:                   천원

공사감리 완료일:

감리원

배치현황

직무

등급

성명

생년월일

감리원 배치기간(일수)

~      (     )

~      (     )

~      (     )

~      (     )

~      (     )

~      (     )

「전력기술관리법」 제12조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제21조의3제2항에 따라 위와 같이 전력시설물의 공사감리완료보고서를 제출하였음을 증명합니다.

년     월     일

전력기술인단체의 장	인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)