■ 한부모가족지원법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <신설 2018. 6. 12.>
청소년 한부모 건강진단 신청서
※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
수급자	성명	생년월일
주소(시설 소재지)
세대주 성명(시설명)	세대주와의 관계
「국민기초생활 보장법」상 수급권자 또는 「한부모가족지원법」상 아동양육비 등 지원 수혜 여부 현재 기초수급권자 가구로 지원받고 있음 [ ] 현재 「한부모가족지원법」상 아동양육비 등을 지원받고 있음 [ ]
「한부모가족지원법」 제17조의5 및 같은 법 시행규칙 제9조의4에 따라 청소년 한부모 건강진단을 신청합니다.
년 월 일
신청인(담당자)	(서명 또는 인)
대상자와의 관계
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인		처리기관 : 특별자치시·특별자치도·시·군·구 (한부모가족지원 담당부서)		신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]