■ 한부모가족지원법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2019. 8. 28.>
한부모가족복지시설 설치신고서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	14일
신고인 (대표자)	성 명	생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 개요	법인의 명칭	시설종별
소재지 (전화번호 : )
시설장 성명	생년월일
시설정원	총 세대(인원)	(세대/명)
종사자의 수	총인원	사무국장	생 활 복지사	생 활 지도원	간호사	영양사	조리사	관리인
명	명	명	명	명	명	명	명
시설 설비	거 실	㎡	사무실	㎡	상담실	㎡	도서실	㎡	화장실	㎡
목욕실	㎡	경비실	㎡	식당 및 조리실	㎡	교 양 교육실	㎡	의무실	㎡
산 후 회복실	㎡	기 타 부대시설
예산	수입총액	지출총액	비고
원	원
「한부모가족지원법」 제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 한부모가족복지시설 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 법인의 정관(법인인 경우에 한합니다) 1부 2. 재산목록(소유 또는 사용할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다) 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1.법인 등기사항증명서(법인인 경우에 한합니다) 2.건축물대장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신고인					처리기관
					특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성					▶	접수
									▼
							검 토
											▼
	신고 확인증 교부		◀				결 정 (신고 확인증에 변경사항 기재)