■ 양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호의2서식] <개정 2025. 6. 16.>
면접교섭 지원 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일
신청인	성명	생년월일	전자우편
자녀와의 관계	피신청인과의 관계 이혼 [ ] 비혼 [ ]	연락처(1)
연락처(2)
주소
양육 여부 양육 [ ] 비양육 [ ]	가족 유형 조손가족[ ]다문화가족[ ]그 밖의 유형[ ]
피신청인	성명	생년월일	전자우편
자녀와의 관계	연락처(1)	연락처(2)
주소
자녀	성명	생년월일	성별	연락처	재학 상태	비고
※ 자녀란에는 면접교섭 신청을 하는 미성년자녀만 기재합니다.
면접교섭 현황	※ 종전의 면접교섭 진행 현황을 기재합니다.
면접교섭 지원유형 (복수 선택 가능)	장소 제공[ ] 프로그램 운영[ ] 인력 제공[ ] 그 밖에 이행관리원장이 정하는 방법[ ]
「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제10조의2 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제1항에 따라 위와 같이 면접교섭 지원 서비스를 신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다):
양육비이행관리원장 귀하
신청인 제출서류	면접교섭에 관한 합의서 또는 법원의 판결ㆍ결정ㆍ조정 등에 관한 서류	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	1. ｢가족관계의 등록 등에 관한 법률｣에 따른 가족관계등록전산정보 2. ｢주민등록법｣에 따른 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다):