■ 환경보건법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2025. 10. 1.>
환경보건이용권 발급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	14일 이내
신청인	성명(국문)	주민등록번호
대상유형 1. [ ] 국민기초생활수급자, [ ] 차상위계층 - [ ] 어린이, [ ] 65세 이상의 노인, [ ] 임산부 2. [ ] 환경오염에 취약한 지역에 거주하는 사람 3. [ ] 그 밖에 기후에너지환경부장관이 인정하여 고시하는 요건에 해당하는 사람( )
주소
휴대전화 번호 [ ] 문자메시지 수신동의
전자우편주소 [ ] 전자우편 수신동의
대리신청여부	[ ] 예 (위임장 필수 첨부) [ ] 아니오
대리신청인	성명(국문)	생년월일	휴대전화 번호 [ ] 문자메시지 수신동의
신청인과의 관계
통지방법	[ ] 서면 [ ] 문자메시지 [ ] 전자우편(E-mail)
「환경보건법」 제20조의3제1항, 같은 법 시행령 제13조의5제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조의2제1항에 따라 위와 같이 환경보건이용권의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
전담기관의 장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청인

제출서류

1. 「환경보건법 시행령」 제13조의5제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류(해당하는 서류만 제출하되, 「민원처리에 관한 법률」 제10조의2제1항에 따른 본인정보 공동이용 또는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

3. 신청인의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 본인임을 확인할 수 있는 신분증명서의 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3제1항에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통해 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

4. 대리 신청하는 경우

가. 위임장

나. 대리신청인의 신분증명서 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3제1항에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통해 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

수수료

없 음

담당자

확인 사항

행정정보

공동이용

1. 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제38조제4항에 따른 차상위계층 확인서 또는 제40조에 따른 수급자 증명서

2. 「주민등록법 시행규칙」 제15조제1항에 따른 주민등록표의 등본 또는 초본

본인정보

제공요구

「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서

행정정보 공동이용 동의서, 본인정보 제공 요구서 및 본인정보 공동이용 동의서 .

※해당란에 √ 표시합니다

[  ] 1. 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당자가 행정정보 공동이용 항목의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.

[  ] 2. 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「민원처리에 관한 법률」 제10조의2제1항에 따라 본인정보 제공요구 항목의 행정정보에 대해 위의 민원처리기관으로 제공할 것을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 본인정보 제공 요구 대상기관에서 제공하는 본인에 관한 행정정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다. (본인정보 제공 요구 대상기관: 법원행정처)

※ 본인이 위 사항과 관련하여 행정정보 공동이용에 대한 동의, 본인정보 제공 요구 및 해당 정보의 공동이용에 대한 동의를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의 및 요구를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출해야 합니다.

년    월    일

신청인(대리신청인)             (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 환경보건이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적습니다. 이중 대상유형은 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자 또는 같은 조 제10호에 따른 차상위계층으로서 어린이, 65세 이상의 노인 또는 「모자보건법」 제2조제1호에 따른 임산부, 환경오염에 취약한 지역에 거주하는 사람으로서 법 제15조 및 제17조에 따른 건강영향조사 결과를 고려하여 기후에너지환경부장관이 고시한 지역 및 거주기간 등의 요건에 해당하는 사람 또는 그 밖에 기후에너지환경부장관이 인정하여 고시하는 요건에 해당하는 사람 중 해당하는 유형을 선택합니다.

2. 휴대전화 번호 및 전자우편주소는 관련 안내 및 환경보건이용권 발급 내용이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

연도별 환경보건이용권 사용기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			전담기관의 장			전담기관의 장			전담기관의 장			전담기관의 장

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]