■ 환경보건법 시행규칙 [별지 제2호의3서식] <개정 2025. 10. 1.>
어린이활동공간 확인검사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	20일
신청인 (어린이활동공간의 관리자 또는 소유자)	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호(고유번호)
대표자 성명	전화번호	전자우편
주소(어린이활동공간 소재지)
대리인	상호(사업장 명칭)	사업자등록번호
대표자 성명	전화번호	전자우편
주소(사업장 소재지)
검사신청내용	어린이활동공간의 종류	[ ] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관 [ ] 기타
검사대상	[ ] 신축, 연면적 ㎡ [ ] 증축, 연면적 ㎡ [ ] 수선, 면적 ㎡
신축, 증축, 수선일자	검사 희망일자
「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 어린이활동공간에 대한 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 환경유해인자 시험ㆍ검사기관의 장 귀하
제출서류	검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.	수수료 (기후에너지환경부장관이 정하는 수수료)
유의사항
환경유해인자 시험ㆍ검사기관 : 「환경보건법」 제23조의2 및 같은 법 시행령 제22조제3항제4호에 따라 국립환경과학원장이 지정한 기관
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	현지 확인 및 시료채취	□	시료분석	□	통지
신청인		시험ㆍ검사기관		시험ㆍ검사기관		시험ㆍ검사기관		신청인, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 교육감
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]