■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식]
진상규명신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.												(3쪽 중 1쪽)
사건번호				접수기관				접수번호
신고인		성명					생년월일
		주소					전화번호
		사건과의 관계 [ ] 피해자 [ ] 친족 [ ] 경험ㆍ목격자 [ ] 기타( )
사건 관련자		성명	생년월일		주소				전화번호				사건당시 소속기관
피해자
가해자
사건 관련 기관
발생일시 (시기)
발생장소 (지역)
경험자 또는 목격자		성명	생년월일		주소					전화번호
증거자료		자료명			내용
진정ㆍ조사 여부		진정일	기관명		조사내용					조사결과			처리일

(3쪽 중 2쪽)
신고의 취지
사건의 내용
그 밖의 사항
「여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제5조제1항 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 진상규명을 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
여수ㆍ순천10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장			귀하

(3쪽 중 3쪽)
※ 이 난은 신고인이 구술로 진상규명신고를 하는 경우에만 작성합니다.
년 월 일
기록자 직	(서명 또는 인)
진상규명신고서는 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.
신고인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 신고인의 “사건과의 관계”란은 진상규명 대상 사건과 신고인의 관계에 해당되는 사항에 √ 표시를 합니다. 2. “주소”란은 신고인의 현 주소를 기재합니다. 3. “사건관련자”란은 신고사건 관련자(피해자, 가해자)의 인적사항을 기재합니다. (※ 필요시 별지 작성) 4. “사건관련 기관”, “경험자 또는 목격자”, “증거자료”, “진정ㆍ조사 여부”란은 신고사건에 해당되는 경우에 작성하고, 관련 입증자료를 함께 제출합니다. 5. 신고의 취지와 사건의 내용(일자, 장소 포함) 등을 구체적으로 상세하게 작성하고, 신고사건을 입증할 수 있는 사진, 기록 등을 보유하고 있는 경우 함께 제출합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]