■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호의2서식] <신설 2024. 2. 13.>
희생자 직권 결정 동의서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간
희생자	성명(한글/한자)	생년월일	성별 [ ] 남 [ ] 여
희생 유형	[ ] 사망 [ ] 행방불명 [ ] 후유장애 [ ] 수형자
등록기준지	당시
현재
주소	당시
현재
제출인	성명(한글/한자)	주민등록번호
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
제출 경로	[ ] 직권결정 통지서 수령 [ ] 직권결정 공고
「여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제9조의2제1항 및 같은 법 시행령 제11조제1항에 따라 희생자로 직권 결정하는 데 동의합니다.
년 월 일
제출인	(서명 또는 인)
여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장	귀하
제출인 제출서류	1. 희생자의 제적등본(가족관계증명서를 통하여 희생자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 첨부하며, 제적등본도 없는 경우에는 그 사유서를 첨부해야 합니다) 2. 후유장애가 남아 있는 사람이 희생자 직권 결정에 동의하는 경우 국립종합병원·의과대학부속병원 또는 여수·순천10·19사건진상규명및희생자명예회복실무위원회가 지정하는 병원에서 발급하는 진단서	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	제출인의 가족관계증명서 및 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 희생자와의 관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 및 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
제출인	(서명 또는 인)	법정 대리인	(서명 또는 인)