■ 여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식]
재심의 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ] 남 [ ] 여
등록기준지
주소	전화번호
피해 상황	발생 일시	당시 나이	당시 직업
주요 내용
신청사유
「여수ㆍ순천 10ㆍ19사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제17조제1항 및 같은 법 시행령 제18조제1항에 따라 희생자 및 유족 결정 또는 의료지원금 및 생활지원금의 지급 결정에 이의가 있어 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여수ㆍ순천 10ㆍ19사건진상규명및희생자명예회복위원회 위원장	귀하
첨부서류	재심의 신청사유를 증명할 수 있는 자료 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]