■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식]
희생자의 유족 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며,[ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호					접수일
신고인	성명[한글/한자]							주민등록번호
	주소
	희생자와의 관계 의							전화번호
희생자	성명[한글/한자]			생년월일				성별 [ ] 남 [ ] 여
	희생 유형			희생자 결정일
	당시 등록기준지
	당시 주소
유족	성명[한글/한자]			주민등록번호				희생자와의 관계 의
	등록기준지							전화번호
	주소
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제6조제2항 및 같은 법 시행령 제9조제1항에 따라 희생자의 유족 신고를 합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장									귀하
첨부서류		1. 희생자의 제적등본(가족관계증명서를 통해 희생자와의 관계를 확인할 수 없는 경우로 한정하며, 제적등본이 없는 경우에는 그 사유서를 첨부합니다) 2. 희생자의 유족이 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리했다는 사실을 희생자의 친족(「민법」 제777조에 따른 친족을 말합니다) 2명이 기재하여 각각 또는 연명으로 작성한 별지 제2호서식의 보증서(희생자의 4촌 이내의 방계혈족으로서 희생자의 제사를 치르거나 무덤을 관리하는 사람을 유족으로 신고하는 경우로 한정합니다)								수수료 없음
담당 공무원 확인 사항		신고인(위임자 포함)의 가족관계증명서 및 주민등록표 등본								수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 희생자와의 관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 및 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
신고인 (서명 또는 인) 년 월 일 위임자 1 (서명 또는 인) 위임자 2 (서명 또는 인) 위임자 3 (서명 또는 인)							법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인) 법정 대리인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식] (뒤쪽)
희생자의 유족 명단
성명 (한자)	주민등록번호	희생자와의 관계	등록기준지	주소	전화번호
		의
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡]