■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제6호서식]
희생자 신고 접수대장
									(접수기관: )
접수 번호	접수 월일	신고인		희생자							비고
		성명	주소	구분(성명)				생년월일		등록기준지 (주소)
				① 사망자	② 행방 불명자	③ 후유 장애인	④ 수형인
			전화번호
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]