■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호서식] <개정 2024. 7. 30.>
[ ]			가족관계등록부 작성 또는 정정					결정 신청서
[ ]			사실상 혼인관계
[ ]			사실상 양친자관계
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. (6쪽 중 1쪽)
접수번호					접수일시
희생자	희생자 명부번호			희생자 결정유형			희생자 결정일
	성명[한글/한자]			주민등록번호			성별 [ ] 남 [ ] 여
	등록기준지(본적)
신청인	성명[한글/한자]					주민등록번호
	주소
	대상자와의 관계 대상자의 ( )								전화번호
신청 사항	[ ]	① 제적부 및 가족관계등록부가 없는 희생자(사망하거나 행방불명된 사람만 해당한다)의 가족관계등록부 작성 결정
	[ ]	② 희생자(사망한 사람만 해당한다)의 사망사실의 기록이나 정정 결정
		- 희생자의 친생자의 출생연월일 정정 결정
		- 희생자의 인지, 혼인, 이혼, 입양 또는 파양의 무효확인 결정
	[ ]	③ 희생자(사망하거나 행방불명된 사람만 해당한다)인 생부 또는 생모 및 희생자가 아닌 생부 또는 생모와의 친생자관계존재확인이나 인지에 관한 사항의 결정
		- 희생자의 친생자의 출생연월일 정정 결정
		- 제적부 또는 가족관계등록부에 기록된 부 또는 모와의 친생자관계부존재확인이나 양친자관계존재확인 결정
		- 위 친생자관계부존재확인이나 양친자관계존재확인을 결정함으로써 가족관계등록부가 폐쇄되는 사람의 가족관계등록 창설 결정
	[ ]	④ 희생자(사망하거나 행방불명된 사람만 해당한다)와의 사실상 혼인관계에 관한 결정
	[ ]	⑤ 희생자(사망하거나 행방불명된 사람만 해당한다)와의 사실상 양친자관계에 관한 결정
		- 제적부 또는 가족관계등록부에 기록된 부 또는 모와의 친생자관계부존재확인이나 양친자관계존재확인 결정
		- 위 친생자관계부존재확인이나 양친자관계존재확인을 결정함으로써 가족관계등록부가 폐쇄되는 사람의 가족관계등록 창설 결정
	※ 위원회는 신청사항과 관련된 사항으로서 그 신청사항 아래의 어두운 칸에 기재된 사항의 결정이 필요한 경우에는 해당 사항에 대해서도 부수적으로 결정할 수 있습니다.

(6쪽 중 2쪽)
대상자 명단 ※ “신청사항”란에서 √표를 한 신청사항에 관한 부분만 작성합니다.
신청 사항 ①	희생자	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
신청 사항 ②	희생자	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
신청 사항 ③	희생자의 친생자의 생부	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
		주소
	희생자의 친생자의 생모	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
		주소
	희생자의 친생자	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
		주소
		생부와의 관계 생부의 ( )
		생모와의 관계 생모의 ( )

(6쪽 중 3쪽)
신청 사항 ④	희생자	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
	희생자와 사실상 혼인관계에 있었던 사람	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
		주소
		희생자와의 관계 희생자의 ( )
신청 사항 ⑤	희생자	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
	희생자의 양자로서 입양신고를 하지 못한 사람	희생자 명부번호	희생자 결정유형	희생자 결정일
		성명[한글/한자]	주민등록번호	성별 [ ] 남 [ ] 여
		등록기준지(본적)
		주소
		희생자와의 관계 희생자의 ( )
신청내용 ※ 부, 모, 배우자, 형제자매, 자녀 등 실제 신분관계, 제주4·3사건 당시 생활실태 및 희생자의 제적부가 없는 사유 등 신청사항과 관련된 내용을 육하원칙에 따라 상세하게 작성합니다. 작성란이 부족할 경우 별지에 작성할 수 있습니다.

(6쪽 중 4쪽)
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법｣ 제12조, 제21조의2 또는 제21조의3에 따라 위와 같이 가족관계등록부의 작성 또는 정정에 관한 결정, 사실상 혼인관계에 관한 결정 또는 사실상 양친자관계에 관한 결정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장		귀하

(6쪽 중 5쪽)
첨부서류	신청사항①	1. 희생자 결정통지서 2. 신청인의 가족관계증명서(상세) 3. 별지 제7호의2서식의 희생자에 관한 신분표 4. 위 신분표에 희생자의 부 또는 모를 기록한 경우 희생자의 부 또는 모의 제적등본, 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세) 및 혼인관계증명서(상세)(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다) 5. 위 신분표에 희생자의 부 또는 모를 기록한 경우 희생자의 부 또는 모임을 소명할 수 있는 증빙자료	수수료 없음
	신청사항②	1. 희생자 결정통지서 2. 신청인의 가족관계증명서(상세) 3. 희생자의 제적등본, 가족관계증명서(상세) 및 기본증명서(상세)(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다)
	신청사항③	1. 희생자 결정통지서 2. 신청인의 가족관계증명서(상세) 3. 희생자의 친생자의 제적등본, 가족관계증명서(상세) 및 기본증명서(상세)(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다) 4. 희생자의 친생자의 생부 또는 생모의 제적등본, 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세) 및 혼인관계증명서(상세)(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다) 5. 희생자의 친생자의 생부 또는 생모임을 소명할 수 있는 증빙자료 6. 별지 제7호의3서식의 가족관계등록부가 폐쇄되는 사람에 관한 신분표
	신청사항④	1. 희생자 결정통지서 2. 신청인의 가족관계증명서(상세) 3. 희생자 및 희생자와 사실상 혼인관계가 있었던 사람의 제적등본, 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세) 및 혼인관계증명서(상세)(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다) 4. 희생자 및 희생자와 사실상 혼인관계가 있었던 사람의 사실상 혼인관계를 소명할 수 있는 증빙자료
	신청사항⑤	1. 희생자 결정통지서 2. 신청인의 가족관계증명서(상세) 3. 희생자의 제적등본, 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세), 혼인관계증명서(상세) 및 입양관계증명서(상세)(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다) 4. 희생자의 양자로서 입양신고를 하지 못한 사람의 제적등본, 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세) 및 입양관계증명서(상세)(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다) 5. 희생자 및 희생자의 양자로서 입양신고를 하지 못한 사람의 사실상 양친자관계를 소명할 수 있는 증빙자료 6. 별지 제7호의3서식의 가족관계등록부가 폐쇄되는 사람에 관한 신분표 7. 가족관계등록부가 폐쇄되는 사람의 생부 또는 생모의 제적등본, 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세) 및 혼인관계증명서(상세)(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다) 8. 가족관계등록부가 폐쇄되는 사람의 생부 또는 생모임을 소명할 수 있는 증빙자료
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)

(6쪽 중 6쪽)
작 성 방 법
신청서는 제적부 또는 가족관계등록부를 기준으로 작성합니다. 다만, 제적부 및 가족관계등록부가 없는 희생자의 경우에는 희생자 결정통지서를 기준으로 작성합니다. 2. “신청인”란 중 “대상자와의 관계”에는 신청사항에 따라 희생자, 희생자의 친생자, 희생자와 사실상 혼인관계에 있었던 사람 또는 희생자의 양자로서 입양신고를 하지 못한 사람과의 관계를 기재합니다. 3. “신청사항”란에는 신청하는 사항의 [ ]에 √표를 하되, 해당 사항과 관련하여 다른 신청사항의 결정이 필요한 경우에는 그 신청사항의 [ ]에도 √표를 합니다.
유 의 사 항
1. ｢제주4·3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법｣ 제12조에 따른 가족관계등록부 작성 또는 정정에 관한 결정을 위한 신청기간은 2024년 7월 31일부터 2026년 8월 31일까지이며, 제21조의2에 따른 사실상 혼인관계 또는 제21조의3에 따른 사실상 양친자관계에 관한 결정을 위한 신청기간은 2024년 9월 1일부터 2026년 8월 31일까지입니다. 2. 위원회의 결정에 따라 관할 가족관계등록관서에서 가족관계등록부가 작성 또는 정정될 경우 성(性)과 본(本)의 변경, 출생연월일 정정, 혼인신고 말소 등 신분관계 또는 상속관계에 중대한 영향을 미칠 수 있습니다. 3. 신청인이 허위의 신청서 또는 소명자료를 제출함으로써 사실과 다르게 결정을 하게 하는 경우에는 ｢민법｣ 제750조에 따른 손해배상책임, ｢형법｣ 제137조에 따른 위계에 의한 공무집행방해 등 민·형사상 책임을 질 수 있습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	➜	접수	➜	신청 사실 통지 및 공고	➜	의견서 제출	➜	사실조사	➜
신청인		실무위원회		실무위원회		유족 및 이해관계인		실무위원회
심의ㆍ의결 요청	➜	심의ㆍ의결	➜	결정 통지	➜	가족관계등록부 작성ㆍ정정 신청, 혼인신고 또는 입양신고	➜	접수 및 처리
실무위원회		위원회		실무위원회		신청인		관할 가족관계 등록관서