■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호의7서식] <개정 2024. 7. 30.>
보상금등 지급 청구서
접수번호		접수일			처리기간	30일
희생자	성명(한글) (한자)	주민등록번호
당시 주소
청구인	성명(한글) (한자)	주민등록번호
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
계좌번호	금융기관명
결정 결과	지급액	결정일
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제17조의2제1항 및 같은 법 시행령 제14조의2에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장	귀하
첨부서류	1. 보상금등 지급 결정서 정본 1부 2. 별지 제7호의8서식의 보상금등 지급 결정에 대한 동의서 1부 3. 청구인의 인감증명서 1부 4. 보상금등을 지급받을 수 있는 청구인의 금융기관 통장 사본 1부	수수료 없음
유 의 사 항
청구인이 보상결정에 동의하지 않는 경우에는 보상금을 지급받을 수 없습니다. ※ 청구인이 보상결정에 동의하지 않는 경우에는 「제주4·3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제17조제1항에 따라 재심의를 신청하거나 「행정심판법」 및 「행정소송법」에 따라 행정심판 및 행정소송을 제기할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]