■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호의8서식] <개정 2024. 7. 30.>
보상금등 지급 결정에 대한 동의서
희생자	성명(한글) (한자)		생년월일
	당시 주소
청구인	성명(한글) (한자)		생년월일
	주소
	희생자와의 관계 의		전화번호
결정 결과	지급액		지급 결정일
1. 신청인은 「제주4·3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」에 따른 보상금등의 지급결정 및 지급금액에 이의가 없습니다. 동의[ ] 동의하지 않음[ ] 2. 신청인은 보상금등을 지급받으면 제주4·3사건과 관련하여 입은 피해에 대하여 「민사소송법」에 따른 재판상 화해가 성립하므로 해당 사건에 관하여 다시 지급 결정을 신청하지 않겠습니다. 동의[ ] 동의하지 않음[ ]
년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회위원장				귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]