■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제8호서식] <개정 2022. 4. 12.>
재심의 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	60일
신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
희생자와의 관계 의	전화번호
희생자	성명(한글) (한자)	생년월일	성별 [ ] 남 [ ] 여
등록기준지
주소	전화번호
신청내용	신청 구분	[ ] 희생자 및 유족 결정의 재심의 [ ] 생활지원금 및 의료지원금 지급 결정의 재심의 [ ] 보상금 지급 결정의 재심의
신청 사유
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제17조제1항 및 같은 법 시행령 제14조제1항에 따라 위와 같이 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복위원회 위원장	귀하
첨부서류	재심의 신청사유를 증명할 수 있는 자료	수수료 없음
210mm×297mm [백상지(80g/m2) 또는 중질지(80g/m2)]